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El Helicobacter Pylori en Niños

¿Qué es el Helicobacter pylori?

 

Helicobacter pylori es una bacteria gram negativa con características físicas muy particulares que le permiten adherirse al epitelio gástrico. Ocasiona una de las infecciones trasmisibles más comunes.  Tiene una distribución mundial y coloniza dicho epitelio a edades muy tempranas.

 

Se adquiere usualmente en la niñez. Su rol como agente causal del dolor abdominal recurrente en niños es controversial; sin embargo, se registra un aumento de la incidencia en niños con síntomas dispépticos.

 

Hoy en día, y luego de décadas de intensa investigación, H. pylori es aceptada como la causa más común de gastritis crónica y su presencia ha sido relacionada con úlceras pépticas, adenocarcinoma gástrico y linfoma en adultos. 

 

Aspectos relacionados a su epidemiología

 

Su prevalencia es mayor en países en vías de desarrollo, asociado a las malas condiciones higiénicas y a su trasmisión fecal oral. En países desarrollados la infección es excepcional en el primer año de la vida, baja en la infancia y aumenta posteriormente con la edad.

 

Países desarrollados tienen prevalencia entre 5 y 50%; sin embargo, en países latinoamericanos dicha prevalencia se describe desde 30 a 90%.

 

La transmisión en humanos puede ser por vía oral-oral (H. pylori reside en placa dental), gastro-oral (por ejemplo vómitos, secreciones gastrointestinales) y fecal-oral; y algunas veces desconocida.   Se considera trasmisión fecal-oral como la más común.

 

¿Cuáles son los factores relacionados a la adquisición de la infección?

 

Algunos factores muy bien identificados relacionados con la adquisición de la infección son el hacinamiento, la calidad de agua para el consumo humano, falta de saneamiento ambiental, servicios higiénicos, bajos ingresos familiares, pertenencia a regiones rurales.  

 

 

Helicobacter pylori ha desarrollado mecanismos que le permiten colonizar y persistir en el estómago; y recurre a complejas estrategias de evasión inmune adquiridas durante la larga co-evolución con el hospedero. La respuesta inmune observada en la mucosa de niños infectados por H. pylori difiere, ya que suelen tener una respuesta inmunológica aumentada con respecto a los adultos, disminuyendo la respuesta inflamatoria y daño asociado a la mucosa.

 

¿Cuáles son los síntomas asociados a la infección por Helicobacter pylori?

 

La gastritis asociada a H. pylori, en ausencia de úlcera duodenal no tiene síntomas específicos.  Las úlceras duodenales son raras antes de los 10 años de edad y se manifiestan con dolor epigástrico, sensación de acidez, náuseas, vómitos; así como hematemesis y melena en los casos más severos.

 

 

Síntomas digestivos como dolor abdominal, pirosis, distensión abdominal, entre otros no sólo son inespecíficos; sino que también pueden ser causados por diferentes enfermedades funcionales como orgánicas, tanto digestivas como extra digestivas.  

 

La infección por H. pylori no causa Reflujo gastroesofágico (RGE), siendo incorrecto pensar que síntomas relacionados a RGE pueden relacionarse a dicha infección. Teóricamente la erradicación de la infección por H. pylori en un niño con úlcera duodenal podría incrementar la severidad del RGE. El RGE en niños tiene mecanismos fisiopatológicos específicos y no es posible extrapolar datos desde adultos a niños.

 

Además de su bien demostrado rol en el desarrollo de la enfermedad gastroduodenal, se ha postulado una relación entre H. pylori y una serie de enfermedades Extra gástricas. Entre ellas la deficiencia de hierro, compromiso nutricional y talla baja, púrpura trombocitopénica, enfermedad periodontal, urticaria crónica. 

 

¿Qué estudios diagnóstican la infección?

 

Los métodos diagnósticos se clasifican en

Invasivos: dependientes de biopsia gástrica endoscópica, prueba rápida de ureasa, tinción histológica, cultivo.

No invasivos: Serología, prueba de urea en aire espirado y detección de antígeno en deposiciones.

Todos estos métodos diagnósticos varían en su sensibilidad y especificidad; así como en la complejidad de algunos de éstos.

Los métodos invasivos requieren de la realización de endoscopia digestiva alta con toma de biopsias; además evidenciar la presencia de úlceras gástricas o duodenales, lo cual representa una indicación de ofrecer el tratamiento de erradicación en niños.

El método más confiable para el diagnóstico de la infección en niños y adoptado como estándar de oro por varios comités de expertos, es la histología; es decir la toma de biopsias a través de una endoscopía digestiva alta. La sensibilidad y especificidad son cercanas al 90% en manos expertas.

 

 

Estudios como la prueba de urea en aire espirado y el coproantígeno para H. pylori son utilizados como métodos diagnósticos y para confirmar su erradicación.

Las pruebas serológicas cobran mayor utilidad en estudios epidemiológicos, y poco útil para tomar decisiones en cuanto al tratamiento de la infección, pues no diferencia entre infección actual de la pasada.  

¿Quién debe ser investigado?

 

  • Niños con familiares de primer grado con cáncer gástrico debe considerarse la detección de Helicobacter pylori. Representan un grupo de alto riesgo.
  • En niños con anemia ferropénica refractaria al tratamiento, en los que se ha descartado otras causas.

 

Algunos aspectos para tomar en cuenta en cuanto al tratamiento

 

  • La infección se adquiere a temprana edad durante la vida, la mayoría de los niños infectados con H. pylori no presentan signos ni síntomas de la enfermedad, por lo que su tratamiento es muy discutido.
  • En niños sintomáticos infectados por H. pylori que presentan datos de dispepsia no ulcerosa no hay evidencia clara que, la erradicación de la infección alivia los síntomas.
  • Existe clara relación entre la infección por H.pylori y la producción de úlceras duodenales o gástricas en la infancia, cuyos síntomas mejoran con el tratamiento; y ésta sería una indicación absoluta de erradicación de la infección.
  • En niños con infección por Helicobacter pylori y familiares de primer grado con cáncer gástrico, debe ofrecerse tratamiento.
  • La mayoría de los niños infectados no evolucionan a una enfermedad grave; un porcentaje muy bajo desarrollará enfermedades graves como cáncer gástrico.

El hallazgo endoscópico de sólo gastritis asociada a Helicobacter pylori, en ausencia de úlceras duodenales o gástricas, causa en el gastroenterólogo un dilema para tomar la decisión de inicio de terapia de erradicación; dependiendo de su criterio clínico, en conjunto con los familiares.

El tratamiento óptimo en niños no ha sido determinado y es un tema de constante evolución. Los resultados en adultos no pueden ser automáticamente extrapolados a niños.

La triple terapia estándar de 10 a 14 días con dos antibióticos y un inhibidor de bomba de protones: amoxicilina, claritromicina y omeprazol; tiene un éxito cercano al 80%, lo que ha llevado a una constante búsqueda de nuevos esquemas.

Otras terapias consideradas son:

 

  • Claritromicina + Metronidazol + IBP (inhibidor de bomba de protones)
  • Sales de bismuto + Amoxicilina + Metronidazol + IBP
  • Amoxicilina + Metronidazol + Claritromicina + IBP

No existe un esquema de tratamiento con 100% de efectividad y puede ser necesario el uso de esquemas alternativos; como el tratamiento de 10 días, alternando las drogas en forma secuencial (Tratamiento secuencial): cinco días de amoxicilina y omeprazol; seguidos de cinco días de claritromicina, tinidazol y omeprazol.

En niños, el estudio de sensibilidad antimicrobiana es aconsejable cuando está disponible, antes de iniciar terapia y, sobre todo, en casos de requerir retratamiento por falla de erradicación o por reinfección.

Se recomienda que después de 4- 8 semanas de completado el tratamiento se evalúe la erradicación por detección de antígeno en deposiciones o el test de urea en aire espirado.

Algunas conclusiones al respecto del tema serían:

  • No está demostrado la asociación entre el dolor abdominal e infección por pylori en ausencia de úlcera.
  • Las pruebas diagnósticas de infección por Helicobacter pylori no están indicadas en niños con dolor abdominal funcional.
  • El objetivo primario de la investigación clínica de los síntomas gastrointestinales es determinar la causa subyacente de la sintomatología, no la presencia de la infección por Helicobacter pylori.
  • Una estrategia de “test and treat” no está indicado en niños.

Este articulo fue redactado por la Especialista en Gastroenterología Pediatrica Dra. Kira Alvarado de Aversa

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