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Sangrado Nasal o Epistasis

Su nombre se deriva del griego y significa «fluir gota a gota» y se define como la salida de sangre al exterior por vía anterior (plexo de Kiesselbach) o posterior (arteria esfenopalatina y arterias etmoidales), de origen endonasal, retronasal o extranasal, causada por la ruptura de los elementos vasculares que garantizan la irrigación de las fosas nasales, senos perinasales y la nasofaringe, de lo cual no está exento ningún grupo de edades.

 

Por la riqueza de la vascularización de las fosas nasales, es más propenso a la incidencia como las dificultades terapéuticas así como también por las múltiples causas locales y generales que pueden provocar el sangrado.

 

Para entender mejor sobre lo explicado con anterioridad, detallamos un poco la Anatomía Vascular Nasal:

 

Cuando nuestra cavidad nasal sangra es importante determinar la ubicación anatómica del sangrado. Es necesario establecer una anamnesis (historia de la enfermedad)  completa, exhaustiva y dinámica, con el objetivo de determinar los factores desencadenantes locales o sistémicos. Al mismo tiempo se debe realizar un examen físico de la cavidad endonasal (rinoscopia anterior), retronasal (rinoscopia posterior), oral y de la faringe (orofaringoscopia). Para lograr la visualización del área sangrante, es necesario e indispensable limpiar las fosas nasales de coágulos mediante aspiración para realizar un buen diagnóstico clínico. Este sangrado tiene su localización en dos partes: 

 

Epistaxis anterior: corresponde al 90% de todas las epistaxis, y su incidencia es por estar comprometido el plexo de Kiesselbach. Generalmente la mayoría es de leve a moderada cuantía, y son más frecuentes en jóvenes y niños, es fácil de solucionar y de buen pronóstico.

 

Epistaxis posterior: generalmente ocurre en las ramas de las arterias esfenopalatinas, la sangre proviene de la parte posterior de las fosas nasales, y es difícil visualizar el sitio de la hemorragia. Esta va desde moderada a gran cuantía, es menos frecuente que la anterior corresponde a un (10%), la mayoría de las veces se presenta en pacientes adultos, y es de más difícil solución.

 

¿Por qué sangra nuestra nariz?

 

El sangrado nasal o Epistaxis, puede tener múltiples causas para ello se ha clasificado en dos tipos de causas más probables.

 

Las causas locales:

 

  • Microtraumatismos (hurgado – rascado de fosas nasales)
  • Resfriado común
  • Rinitis, especialmente al rinitis alérgica
  • Factores ambientales (sequedad ambiental, humedad, altura)
  • Traumatismos
  • Cuerpos extraños
  • Tumores (neoplasias, pólipos y fibroangiomas
  • Idiopáticas (de causa desconocida)

Las causas sistémicas: 

 

  • Uso de Fármacos (abuso de descongestionantes, AAS y anticoagulantes / antiagregantes)
  • Enfermedades infecciosas (gripe, escarlatina, fiebre tifoidea)
  • Enfermedades cardiovasculares (HTA, arteriosclerosis)
  • Enfermedades hematológicas (coagulopatías, leucemias, anemia aplásica)
  • Enfermedades endocrinas (gestación, diabetes, feocromocitoma)
  • Enfermedades renales (nefritis)
  • Otras – Enfermedad de Rendu-Osler-Weber

 

Otro factor que ayuda a determinar el diagnóstico y puede ser tomado como referencia es la edad del paciente, en tanto puede ayudar a orientar a saber la causa de la hemorragia Nasal.

 

Cuando el sangrado es:

 

En infantes: las posibles causas relacionadas a esta edad encontramos:

 

  • La inflamación de la mucosa: los procesos inflamatorios pueden producir hemorragia nasal. El catarro común, el sarampión, la escarlatina y la rubéola son los más frecuentes.
  • Cuerpos extraños: los cuerpos extraños presentes en las fosas nasales pueden causar cuadros hemorrágicos poco abundantes, pero repetidos, sobre todo, los cuerpos extraños orgánicos, que aumentan de volumen al hidratarse.
  • Los traumatismos: fundamentalmente por maniobras de rascado de la zona vascular de Kiesselbach.
  • Epistaxis esencial: crisis frecuentes de hemorragias sin causa aparente. Generalmente sangra el área de la mancha vascular. No es raro que se trate de una predisposición hereditaria. (Discrasia Sanguínea)

 

En la pubertad: aparecen cuadros hemorrágicos ligados a alteraciones endocrinas como por ejemplo:

 

  • Enfermedad de Werloff: coincide siempre con un síndrome de metrorragias más o menos manifiesto.
  • Angiofibroma juvenil: se trata de un tumor benigno desde el punto de vista histológico y maligno por su comportamiento clínico. Se observa en el sexo masculino, cursa con hemorragias repetidas, de ubicación posterior que lleva a graves anemias agudas. La asociación de sexo masculino, edad adolescente, con epistaxis y obstrucción nasal unilateral, deben inducir a la sospecha de este diagnóstico.
  • Desviación del tabique nasal: en muchos de estos pacientes, la mucosa nasal queda expuesta a los factores ambientales.

 

En el adulto: las causas generales pueden ser:

 

  • Hipertensión arterial: es responsable de gran número de epistaxis recidivantes. Causa cuadros graves, generalmente originados en la parte posterior de las fosas nasales. Es la forma de hemorragia que ocasiona los problemas terapéuticos más importantes.
  • En el embarazo: generalmente durante los primeros meses, es frecuente la rinitis congestiva y la epistaxis. Las crisis son frecuentes y desaparecen espontáneamente después del parto.

 

Es necesario tener presente las enfermedades hemorragíparas, y en estos casos las maniobras locales de inspección deben ser mínimas por el riesgo de provocar o agravar el proceso creando nuevas zonas sangrantes. Su etiología pude ser variada (distintos procesos de la hemostasia, vascular, plaquetario o propio de la coagulación):

 

Síndrome Vasculopático: generalmente se debe a malformaciones congénitas, como la telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Rendú-Osler-Weber.

 

Síndrome Trombocitopénico – Trombocitopático: está representado por los cuadros de púrpuras (leucemias agudas, reticulosis, aplasias medulares, la enfermedad de Werloff y reacciones medicamentosas, fundamentalmente, la aspirina, las sulfamidas y los antiinflamatorios).

 

Síndrome Coagulopático: déficit de coagulación de carácter hereditario (hemofilia), o adquirido (déficit de vitamina K, secundario a tratamientos anticoagulantes o a enfermedades hepáticas).

El Diagnóstico

 

Es importante determinar si la hemorragia proviene o no de vasos de las fosas nasales, ya que se debe diferenciar de Hemoptisis, Hematemesis, Tumores sangrantes en orofaringe, laringe y rinofaringe

El Tratamiento de la Epistaxis Anterior y Posterior

El Tratamiento de la Epistaxis Anterior

  • Endoscopía de Fosas Nasales o Fibronasofaringoscopia
  • Cauterización con sustancias químicas
  • Cauterización con galvanocauterio
  • Taponamiento anterior con gasa vaselinada o esponjas expandibles
  • Nitrato de plata 10%
  • Taponamiento Anterior con gasa y merocel.

 

El Tratamiento de la Epistaxis Posterior

 

  • Abordaje endonasal de la arteria esfenopalatina
  • Abordaje transmaxilar de arteria maxilar interna
  • Ligadura de la arteria carótida externa a nivel del cuello
  • Abordaje endonasal de arterias etmoidales
  • Abordaje externo de arteria etmoidal anterior

 

Hay casos en los que la indicación quirúrgica es la primera opción que se debe manejar para:

 

  • Pacientes con sangrado severo y profuso
  • Fracaso de taponamiento correctamente realizado.
  • Epistaxis recidivantes
  • Compromiso hemodinámico severo por Discracias Sanguíneas o trastornos de la coagulación.

Recomendaciones Generales en Sangrados espontáneos

 

  • Intentar estar sentado o en cama semi-incorporado
  • Dieta blanda y fría
  • Evitar consumo de aspirina, tabaco y alcohol
  • Prescindir de realización de ejercicio físico durante unos días
  • Evitar estornudos

 

Por el Dr. Antonio Córdoba, Especialista en Otorrinolaringología adultos y niños.

Provincia de Chiriquí

Tel. 6151-9392

 

 

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